杭州市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療保障制度建設(shè)的規(guī)定和《杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法的通知》（杭政 [2017]64號(hào)）精神，重新修訂印發(fā)了《杭州市基本醫(yī)療保障市區(qū)辦法實(shí)施細(xì)則的通知》杭政辦[2017]6號(hào)（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》），完善了大病保險(xiǎn)政策，鼓勵(lì)社區(qū)簽約、基層首診，擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍等。結(jié)合我公司全體職工參加杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況，現(xiàn)將新修訂的《細(xì)則》與我公司職工相關(guān)的內(nèi)容作以下解析： 

一、修訂的主要內(nèi)容

（一）調(diào)整制度體系。建立健全“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，其他醫(yī)療保障制度為補(bǔ)充”的多層次醫(yī)療保障體系，具體包括“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助制度”。

（二）病保險(xiǎn)內(nèi)容。根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，專設(shè)“大病保險(xiǎn)章節(jié)”，進(jìn)一步完善市區(qū)醫(yī)療保障制度體系，相應(yīng)的參保、繳費(fèi)、保障待遇以及基金管理等內(nèi)容均予以增補(bǔ)。

（三）增加職工醫(yī)保參保人員到達(dá)法定退休年齡時(shí)，醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)滿20年且市區(qū)實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年的規(guī)定。為鼓勵(lì)及時(shí)并連續(xù)參保，《細(xì)則》明確，市區(qū)戶籍參保人員在市區(qū)連續(xù)參保繳費(fèi)至在市區(qū)按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡時(shí)，非市區(qū)戶籍參保人員在市區(qū)用人單位就業(yè)并連續(xù)參保繳費(fèi)到法定退休年齡且可在市區(qū)按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時(shí)，未達(dá)到上述繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)按照靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)至達(dá)到上述繳費(fèi)年限要求，方可按規(guī)定辦理并享受市區(qū)職工醫(yī)保退休人員待遇。這就意味著不及時(shí)參保的人有可能會(huì)延遲享受職工醫(yī)保退休人員待遇。

對(duì)未在統(tǒng)籌地用人單位就業(yè)，也不符合靈活就業(yè)人員參保條件的統(tǒng)籌外戶籍人員，明確應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)，以免影響其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受。此規(guī)定對(duì)我公司從外地調(diào)入的職工（女：40周歲以上，男：50周歲以上）有較大的影響。戶口不在本市的醫(yī)保無(wú)法轉(zhuǎn)入，本地戶籍的職工，要延遲享受職工醫(yī)保退休人員待遇。對(duì)于不符合醫(yī)保轉(zhuǎn)入條件的調(diào)入職工要提前告知。

（四）擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍。除用來(lái)支付符合醫(yī)保開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)（含購(gòu)藥費(fèi)）以外，職工個(gè)人賬戶當(dāng)年資金還可用于支付應(yīng)由個(gè)人繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)（3元/月）和醫(yī)療困難救助費(fèi)（1元/月），職工不再需要額外繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療困難救助費(fèi)，但年度個(gè)人賬戶會(huì)少48元。醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷達(dá)到由大病保險(xiǎn)資金支出累計(jì)金額的直接報(bào)銷，無(wú)需重新收集資料二次報(bào)銷到，簡(jiǎn)化了報(bào)銷程序。

職工醫(yī)保歷年賬戶可用于支付參保人員“自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、自理和自付醫(yī)療費(fèi)，使用除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用，以及應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和國(guó)家及省規(guī)定的其他項(xiàng)目”，并可按規(guī)定劃轉(zhuǎn)給在同一統(tǒng)籌地參保的本人近親屬（指配偶、子女和父母）。

（五）增加醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)內(nèi)容，更加強(qiáng)調(diào)連續(xù)參保，調(diào)整參保人員外地醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入條件。為激勵(lì)連續(xù)參保，防止投機(jī)掛靠參保，參照杭州市戶籍參保人員中斷管理的規(guī)定，明確規(guī)定未辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，或在市區(qū)參保前12個(gè)月未在其他統(tǒng)籌地連續(xù)正常參加職工醫(yī)保的參保人員，須在市區(qū)連續(xù)繳費(fèi)滿６個(gè)月后，方可享受職工醫(yī)保待遇。對(duì)于未在本市就業(yè)參保調(diào)入我公司工作的職工，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)，以免影響其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受。對(duì)于不符合醫(yī)保轉(zhuǎn)入條件調(diào)入的職工要提前告知。

（六）增加2種規(guī)定病種疾病和2種慢性病用藥管理的病種。為加強(qiáng)傳染病的防治工作，將艾滋病、耐多藥肺結(jié)核納入規(guī)定病種保障范圍并施行定點(diǎn)醫(yī)療。同時(shí)，根據(jù)高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥患者的治療需求，還將高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥納入慢性病管理范疇，同時(shí)鼓勵(lì)社區(qū)慢性病管理。慢性病社區(qū)簽約醫(yī)生配藥由原來(lái)的每次最多一個(gè)月的藥量增加一次最多3個(gè)月，對(duì)我公司在外營(yíng)項(xiàng)目上班的需要帶藥的職工減少了很多的不便。

（七）調(diào)整用人單位繳費(fèi)費(fèi)率。主城區(qū)企業(yè)和參照企業(yè)管理的單位，原來(lái)每月是按照當(dāng)月全部職工工資總額的11.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)；市區(qū)單位繳納職工醫(yī)保的比例統(tǒng)一調(diào)整為10.5%。

（八）提高最高支付限額。統(tǒng)籌基金參與支付的住院最高醫(yī)療費(fèi)限額，職工醫(yī)保從24萬(wàn)元提高到36萬(wàn)元。

（九）大病保險(xiǎn)由大額醫(yī)療補(bǔ)助和特殊藥品大病保險(xiǎn)兩部分組成。

1、大額醫(yī)療補(bǔ)助是指對(duì)參保職工發(fā)生的住院最高限額以上部分中符合醫(yī)保開支范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的保障。特殊藥品大病保險(xiǎn)是指對(duì)參保職工使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品（含罕見(jiàn)病藥品，下同）發(fā)生費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱特殊藥品費(fèi)）的保障。

2、在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，職工發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定結(jié)算：

（1）職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)，大病保險(xiǎn)基金承擔(dān)的比例為90%。

（2）特殊藥品費(fèi)由個(gè)人承當(dāng)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：證持證人員（生活困難、二級(jí)以上殘疾證人員）5000元，其他參保人員2萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)基金年度最高支付限額為45萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下部分的費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金按超額累進(jìn)制結(jié)算參保人員的大病保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間與其基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。

（十）調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類。考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類的變化，為更加凸顯省市三級(jí)醫(yī)療中心和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不同的服務(wù)定位，2018年起，將省市三級(jí)醫(yī)療中心和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為“其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”進(jìn)行管理，以利于參保人員辨識(shí)，也有利于進(jìn)一步完善醫(yī)保差別支付政策，吸引參保人員與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，促進(jìn)社區(qū)首診。

（十一）調(diào)整參保人員門診待遇。為鼓勵(lì)參保人員與社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約，鼓勵(lì)社區(qū)首診，增加“選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，其在簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)。在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元”的規(guī)定。

（十二）調(diào)整出國(guó)帶藥量。原《細(xì)則》規(guī)定，患慢性疾病的參保人員在出國(guó)（境）期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按其出國(guó)期限確定配藥量，但最多不超過(guò)3個(gè)月�？紤]到參保人員用藥實(shí)際，修訂后的《細(xì)則》將出國(guó)帶藥量提高到6個(gè)月。回國(guó)后，應(yīng)盡快辦理原備案信息。對(duì)我公司國(guó)際公司國(guó)外項(xiàng)目的職工有利。

（十三）調(diào)整異地就醫(yī)報(bào)銷政策 。為進(jìn)一步規(guī)范異地就醫(yī)管理，除急診外，參保人員離開長(zhǎng)住地（含已辦理）去異地就醫(yī)的，提高其個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，其中離開長(zhǎng)住地不出省（直轄市）的，個(gè)人須先自理10%；出�。ㄖ陛犑校┑�，個(gè)人須先自理20%。我公司的在職職工不需辦理長(zhǎng)住外地登記備案手續(xù)，在外地就醫(yī)，先由個(gè)人全額支付、收集醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷所需的資料，單位統(tǒng)一報(bào)送杭州市醫(yī)保局報(bào)銷，醫(yī)療待遇不變。退休職工必須辦理長(zhǎng)住外地的備案手續(xù)。  

 二、重點(diǎn)內(nèi)容表格解讀